Báo cáo của BHXH Việt Nam 7 tháng đầu năm 2016, cho thấy chi phí khám chữa bệnh BHYT tính đến hết quý II/2016 đã tăng 40% (tương đương khoảng 8.545 tỷ đồng) so với cùng kỳ 2015, mức thâm hụt Quỹ khám chữa bệnh BHYT lên tới hơn 2.100 tỷ đồng, mức thâm hụt kỷ lục trong lịch sử BHXH Việt Nam.

Đủ các “chiêu trò”

Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, cho biết: “Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thâm hụt Quỹ BHYT, như số người tham gia BHYT tăng 4,3% so với năm 2015, giá dịch vụ y tế điều chỉnh tăng, chi phí thông tuyến huyện khám chữa bệnh… Nhưng nguyên nhân chính là do tình trạng gian lận, trục lợi Quỹ BHYT đang gia tăng”.

Cơ quan BHXH Việt Nam đưa ra bản thống kê hàng loạt những “chiêu trò” lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT. Phổ biến nhất là các hành vi bệnh nhân tái khám nhiều lần, dàn dựng để ăn gian tiền bảo hiểm, các cơ sở y tế chỉ định sử dụng thuốc đắt tiền, thực hiện xét nghiệm không cần thiết, thủ thuật tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ khác, lập hồ sơ khống…

Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam - ông Phùng Đắc Lộc, nhận định các chiêu trò lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng tinh vi và đến từ cả hai phía là bên mua (người tham gia BHYT) và bên bán (cơ quan BHYT cơ sở địa phương).

“Các cơ sở BHYT địa phương lợi dụng chức vụ lập hồ sơ, chứng từ khống để thanh toán BHYT, lạm dụng xét nghiêm, sử dụng thuốc, vật tư đắt tiền… để ăn chia, hưởng hoa hồng. Người tham gia BHYT gian lận với các hành vi tái khám, chữa bệnh nhiều lần để lấy thuốc bán ra ngoài, tổ chức dàn dựng tai nạn giả để trục lợi tiền bảo hiểm”, ông Lộc, phân tích.

Việc thiếu các cơ chế giám sát, khiến cả cơ sở y tế và người dân đều tìm cách thu lợi

Hệ quả là chỉ trong 6 tháng đầu năm 2016, theo báo cáo của cơ quan BHXH Việt Nam, có 37 tỉnh bội chi BHYT hơn 3.400 tỷ đồng và dự báo các con số sẽ còn tăng lên trong các tháng tới.

Các hành vi gian lận của người mua BHYT cũng diễn biến phức tạp, với các hành vi bất chấp nguy hiểm tới tính mạng. Mới nhất là vụ việc gây chấn động dư luận, khi một phụ nữ 30 tuổi tại Hà Nội đã thuê người chặt đứt tay chân để được hưởng số tiền BH khoảng hơn 3 tỷ đồng.

Lấp “lỗ hổng” quản lý

Các chiêu trò trục lợi BHYT đang gia tăng và gây hậu quả nghiêm trọng. Để khắc phục, nhiều gói giải pháp đã được đưa ra như tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cập nhật liên tục tình hình chi phí khám chữa bệnh, quản lý chặt việc sử dụng quỹ, tăng cường chỉ đạo nghiệp vụ…

Tuy nhiên, theo nhiều chuyên gia, các biện pháp chấn chỉnh của BHXH chưa đi đúng bản chất vấn đề, nằm trong cấu trúc tổ chức và cấu trúc giám sát đánh giá của hệ thống. Ngay cả gói giải pháp rất được kỳ vọng là tăng cường liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế và cơ quan BHXH để giám định thanh toán BHXH, cũng chưa thực sự phát huy hiệu quả.

Ts. Trần Tuấn - Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu và Đào tạo phát triển cộng đồng, nhận định: “Đây là hệ quả của quá trình xã hội hóa ngành y tế đã bộc lộ những “lỗ hổng”. Việc thiếu các cơ chế giám sát, đánh giá việc “thu chi” BHYT dẫn đến tình trạng cả bên bán (cơ sở y tế) và bên mua (người dân) đều tìm cách thu lợi. Trong khi trách nhiệm của người quản lý BHYT bị giảm nhẹ”.

Để ngăn chặn tình trạng trục lợi Quỹ BHYT tại các cơ sở BHYT địa phương, Gs, Ts. Phạm Minh Thông – Phó Giám đốc bệnh viện Bạch Mai cho rằng: “Để chống lạm dụng xét nghiệm, cần có quy định nghiêm ngặt phác đồ điều trị của Bộ Y tế. Cần quy trách nhiệm quản lý, kiểm soát cho người đứng đầu, vì người đứng đầu làm tốt, đúng quy trình thì hiện tượng lạm dụng xét nghiệm sẽ chấm dứt”.

Rõ ràng, việc xã hội hóa ngành y tế bên cạnh những lợi ích sẽ có những mặt trái, vì vậy cần phải có quản lý, giám sát. “Bộ Y tế cần nghiên cứu để ban hành chuẩn mực nhằm xác định ranh giới của việc có hay không lạm thu. Đồng thời, có những quy định pháp luật về trang thiết bị y tế. Giám sát việc khám chữa, kê đơn có hiệu quả hay tràn lan...” ông Nguyễn Văn Tiên – Phó Chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề Xã hội của Quốc hội, nhấn mạnh.

Hiến Nguyễn