Đây là quan điểm của đại diện BHXH Việt Nam đưa ra khi vừa qua, một số phản ánh trên báo chí về việc cơ quan BHXH Nghệ An “siết chặt” chi phí KCB làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có BHYT.

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), cho rằng đây là các ý kiến thiếu cơ sở và chưa tìm hiểu thấu đáo sự việc.

Bảo đảm quyền lợi của người dân

Nghệ An là một trong số ít tỉnh có tỷ lệ gia tăng chi phí cao so với cùng kỳ năm 2015 và có số bội chi rất lớn trong nửa đầu năm 2016. BHXH Nghệ An đã tiến hành kiểm tra, rà soát chi phí KCB tại tất cả các cơ sở có hợp đồng BHYT.

Thông qua việc kiểm tra, đã phát hiện nhiều cơ sở KCB, đặc biệt là cơ sở tư nhân, có tình trạng gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng.

Ông Phúc cho biết thêm, tại Nghệ An, đa số các cơ sở y tế tư nhân được UBND tỉnh tạm thời xếp hạng bệnh viện hạng 3. Hiện Bộ Y tế vẫn chưa ban hành thông tư hướng dẫn về việc xếp hạng bệnh viện tư nhân, nên việc xếp hạng này là chưa có cơ sở. Các bệnh viện tư nhân hiện nay đều muốn xếp hạng 3, tuyến huyện để được hưởng quy định về thông tuyến KCB, nhằm thu hút được nhiều người đến KCB.

Trên thực tế, số bệnh nhân tại các bệnh viện này trong năm 2016 đều tăng gấp đôi so với năm 2015, cùng với đó là chi phí của các dịch vụ kỹ thuật cũng gia tăng nhanh chóng.

BHXH sẽ không chi trả các chỉ định quá mức, không cần thiết

Ví dụ, ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An (là bệnh viện hạng I, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) 6 tháng đầu năm 2016, tỷ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 0,84%, bệnh nhân nội trú 7,43%.

Trong khi đó, các bệnh viện tư nhân (hạng 3, thực hiện được ít các dịch vụ can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) lại có tỷ lệ chụp cao hơn nhiều so với bệnh viện Đa khoa tỉnh, như: bệnh viện Đa khoa Cửa Đông, tỷ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 4,12%, nội trú là 32,23%; Đa khoa Thái An, ngoại trú 10,1%, nội trú 19,33%; Đa khoa 115 Nghệ An, nội trú là 31,79%..., đều cao hơn 2 lần so với năm 2015.

Vì vậy, để kiểm soát chi phí và chống lạm dụng chỉ định dịch vụ, cơ quan BHXH đã đưa ra các giải pháp tăng cường kiểm soát nhằm hiệu quả hơn trong sử dụng quỹ BHYT. Trong đó, có bổ sung vào phụ lục hợp đồng với các bệnh viện tư nhân mức chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI.

“Cũng cần phải nói thêm, là việc đưa ra các giải pháp nêu trên đã có sự thống nhất giữa BHXH Nghệ An và Sở Y tế Nghệ An nhằm mục đích quản lý chi quỹ BHYT hiệu quả; tăng cường trách nhiệm của các cơ sở y tế trong sử dụng nguồn quỹ của cộng đồng đóng góp. Đồng thời, không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh”, ông Phúc khẳng định.

Nếu tận thu, sẽ không chi trả

Theo ông Phúc, đây là các giải pháp nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn nữa chi phí, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào Quỹ BHYT được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn. Không có chuyện “siết chi” để lấy thành tích. BHXH Việt Nam sẽ phê bình nếu cơ quan BHXH nào không bảo đảm quyền lợi cho người có BHYT.

Trong việc quản lý quỹ BHYT, BHXH Việt Nam luôn minh bạch, rõ ràng, tiết kiệm, với mục tiêu tạo quyền lợi cao nhất cho người có thẻ BHYT. Tiết kiệm ở đây không có nghĩa là hạn chế quyền lợi. Sử dụng quỹ BHYT là bình đẳng, không phân biệt người giàu người nghèo, người đóng nhiều, người đóng ít.

“Quan điểm của BHXH Việt Nam là nếu các dịch vụ kỹ thuật thực sự cần thiết, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị người bệnh, thì dù có chi bao nhiêu tiền, trong phạm vi quyền lợi người bệnh được hưởng theo quy định của chính sách, pháp luật về BHYT thì Quỹ cũng chi trả. Quỹ BHYT chưa có khả năng (và chưa được quy định) chi trả cho các dịch vụ y tế mang tính tầm soát bệnh, kiểm tra sức khỏe. Đối với các trường hợp chỉ định quá mức, không cần thiết, lãng phí để thu hồi vốn, cũng như “tận thu” từ quỹ BHYT thì cơ quan BHXH sẽ không chi trả”, ông Phúc khẳng định.

Với trường hợp trục lợi quỹ, ngoài việc không chi trả, cơ quan BHXH sẽ chuyển vụ việc sang cơ quan chức năng xử lý theo pháp luật. Do vậy, có ý kiến cho rằng, “cơ quan BHXH siết chi BHYT làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh” là không đúng.

Điều này cho thấy, việc chỉ đạo BHXH các địa phương thực hiện kiểm soát chi phí KCB BHYT là một trong các nhiệm vụ trọng tâm của BHXH Việt Nam. Đồng thời, trong thời gian tới sẽ công bố thông tin rộng rãi các địa phương, các cơ sở y tế có tình trạng trục lợi quỹ BHYT.

Tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu đúng, đầy đủ về chính sách pháp luật của Đảng, Nhà nước về BHYT và chỉ rõ những hành vi vi phạm pháp luật trong KCB BHYT để người có thẻ BHYT biết và tránh vi phạm trong quá trình KCB.

Thy Lê