Bài báo cũng nêu nguyên nhân của việc tăng chi của BHYT như: giá thuốc, giá vật tư tiêu hao tăng, do bệnh nhân được thông tuyến, chuyển tuyến lên bệnh viện tuyến trên. Để bạn đọc hiểu rõ, sâu hơn, Thời báo Kinh Doanh tiếp tục có cuộc trao đổi với bà Nguyễn Thị Lộc - Phó Giám đốc BHXH Tp.Hải Phòng.

Từ chối thanh toán trên 49 tỷ đồng

Theo bà Lộc, năm 2017, trong quá trình thực hiện giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố, BHXH Hải Phòng đã từ chối thanh toán trên 49 tỷ đồng.

Hiện nay, Đoàn kiểm toán nhà nước đang thực hiện kiểm toán chi phí KCB BHYT năm 2017 trên địa bàn Tp.Hải Phòng, cũng đang xem xét tiếp tục bóc tách một số chi phí không hợp lý để giảm chi quỹ BHYT của các cơ sở KCB.

Trả lời câu hỏi của Thời Báo Kinh Doanh rằng tại sao BHXH không kiểm tra từng hồ sơ trước khi cho thanh quyết toán, để đến khi thanh quyết toán xong, lại hậu kiểm, rồi lại xuất toán, bà Lộc cho biết: Theo quy định, cơ quan BHXH phải tạm ứng 80% chi phí KCB trên biểu 79a, 80a của quý trước do cơ sở KCB đề nghị, sau đó cơ quan BHXH mới thực hiện giám định theo tỷ lệ 30% số lượng hồ sơ bệnh án mà cơ sở KCB đã thực hiện KCB cho bệnh nhân trong quý, rồi mới thực hiện thanh toán. Còn giám định viên của cơ quan BHXH thường trực tại cơ sở KCB có trách nhiệm phối hợp giải thích, tuyên truyền cho người có thẻ BHYT về quyền lợi được hưởng khi đi KCB.

Bà Lộc cũng cho rằng: hiện nay, việc tăng cường giám định qua hệ thống thông tin điện tử đã phát hiện ngày càng nhiều các chi phí bất thường gây gia tăng chi phí KCB BHYT. Việc khai báo qua thông tin điện tử giúp cho cơ quan BHXH quản lý quỹ KCB BHYT tốt hơn, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB; qua đó kịp thời phát hiện các sai sót, chi phí bất thường để có biện pháp phối hợp với cơ sở KCB kịp thời khắc phục và điều chỉnh cho phù hợp.

Hiện nay, để kiểm soát tình hình thực hiện dự toán chi KCB BHYT, thì hệ thống giám định BHYT là công cụ hữu hiệu để kiểm soát nguồn quỹ này.

Về vấn đề BHYT đang “can thiệp quá sâu vào các chuyên môn, kỹ thuật” của đội ngũ làm khoa học, cụ thể là đội ngũ y, bác sĩ, giáo sư, bác sĩ chuyên khoa, bà Lộc cho rằng BHXH chỉ thực hiện chính sách, căn cứ vào các văn bản quy phạm pháp luật, Nghị định của Chính phủ, các Thông tư của Bộ Y tế.

Can thiệp quá sâu vào chuyên môn

Theo bà Lộc, vẫn còn hiện tượng lạm dụng xét nghiệm, hay cho đơn thuốc quá mức cần thiết đối với một số bệnh dẫn đến ảnh hưởng nguồn quỹ. Như vậy sẽ làm ảnh hưởng đến KCB của các bệnh nhân khác.

“Khi thực hiện giám định, chúng tôi cũng còn phải đối chiếu chi phí theo thống kê của cơ sở KCB trên từng hồ sơ bệnh án cụ thể và lấy người bệnh làm trung tâm. Ví thử, có những bệnh nặng, khó chẩn đoán, kết luận, việc cơ sở KCB thực hiện làm xét nghiệm nhiều lần để có chẩn đoán chính xác để có phác đồ điều trị phù hợp để chữa khỏi bệnh cho bệnh nhân đó cũng là những chi phí được coi là phù hợp”, bà Lộc cho biết thêm.

Có những ca phẫu thuật, không chỉ điều trị nội trú 3 ngày phải xuất viện, nhưng nếu bệnh nặng cần phải điều trị kéo dài nhiều ngày để phù hợp với theo dõi và chẩn đoán của bác sỹ điều trị thì vẫn được quỹ BHYT thanh toán.

Điều đó phải căn cứ vào tính hợp lý, logic của chẩn đoán, điều trị và được thể hiện trên hồ sơ, bệnh án của người bệnh.

Nhưng nếu trên hồ sơ bệnh án chỉ có điều trị, cấp thuốc 3 ngày nhưng thanh toán 6 ngày tiền giường là không phù hợp… Hoặc có những bệnh không cần thiết làm đến xét nghiệm chuyên sâu, nhưng vẫn cho làm đến xét nghiệm chuyên sâu là lãng phí, không cần thiết, vừa tốn kém (chi phí từ quỹ BHYT và phần chi phí người bệnh phải đóng vào theo quy định), vừa tăng áp lực cho bệnh viện.

“Việc tiết kiệm vật tư tiêu hao của các cơ sở KCB là tốt. Tuy nhiên, như tôi đã nói, việc tiết kiệm vật tư tiêu hao là còn để quỹ BHYT dành để khám, chữa trị cho nhiều bệnh nhân khác nữa chứ không phải cơ sở KCB tiết kiệm định mức trong chi phí KCB BHYT để quỹ BHYT phải thanh toán cho cơ sở. Vì theo quy định, nếu cơ sở KCB không xuất vật tư y tế để sử dụng thì không được thanh toán”.

Vũ Trang