Đây là chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại hội nghị báo cáo kết quả triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT, do BHXH Việt Nam tổ chức mới đây.

Phát hiện nhiều sai phạm

BHXH Việt Nam cho biết, hệ thống thông tin giám định BHYT được thiết lập và chính thức hoạt động từ ngày 25/6/2016. Hệ thống đã tiếp nhận gần 70 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 37.000 tỷ đồng; kết nối liên thông trong giám định, thanh toán BHYT với 12.000 cơ sở y tế trên toàn quốc.

Nhưng kết quả quan trọng hơn là phần mềm giám định đã thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở khám chữa bệnh; nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng thời gian, trùng lắp chi phí.

Đáng chú ý, trong thời gian 3 tháng của quý IV/2016, có 100 trường hợp khám trên 50 lần, cá biệt có trường hợp khám 140 lần; 1 hồ sơ đề nghị thanh toán 2 lần với tổng chi phí trên 491 triệu đồng; giám định trên phần mềm tự động từ chối 75% số hồ sơ với chi phí là 9.426 tỷ đồng.

Tuy nhiên, việc liên thông dữ liệu từ các cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện đầy đủ, thường xuyên. Đa số đơn vị không thực hiện việc chuyển dữ liệu ngay khi người bệnh ra viện để quản lý thông tuyến, tỷ lệ dữ liệu gửi trong ngày ra viện trong năm 2016 chỉ đạt dưới 30%, trong 15 ngày đầu tháng 1/2017 đạt 49%, nên chưa đáp ứng được yêu cầu quản lý thông tuyến, gây khó khăn trong việc kiểm soát lạm dụng thẻ BHYT.

Đặc biệt, theo Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam, việc kết nối được hơn 12.000 cơ sở y tế là sự kiện cực kỳ quan trọng, đánh dấu bước thay đổi căn bản quản lý của ngành bảo hiểm, của BHYT.

“Hiện có khoảng 23.000 loại thuốc, trên 16.000 dịch vụ y tế được BHYT thanh toán, với trên 70 triệu người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh hàng năm, nếu chúng ta không ứng dụng CNTT thì khó tránh khỏi thất thoát. Đây là việc khó khăn không chỉ về thói quen, mà còn ảnh hưởng đến lợi ích của một số người luôn muốn mọi thứ mập mờ để trục lợi”, Phó Thủ tướng nhấn mạnh.

Hàng năm trên 70 triệu người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh

Làm sao minh bạch, hiệu quả?

Thực tế, BHXH Việt Nam mới đi kiểm tra kỹ thuật liên quan đến thanh toán BHYT ở một tỉnh đã xuất toán hơn 200 tỷ đồng, trong khi tiền thuê dịch vụ công nghệ thông tin (CNTT) cho toàn bộ hệ thống giám định BHYT qua mạng một năm hết 150 tỷ đồng. Cá biệt có một phòng khám tư nhân vào xuất toán hơn 100 tỷ đồng.

“Nếu số tiền bị thất thoát đó được sử dụng cho người dân, khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu thì tốt biết bao nhiêu”, Phó Thủ tướng đặt câu hỏi.

Tiếp sau việc kết nối, Phó Thủ tướng yêu cầu ngành y tế, bảo hiểm và các DN CNTT lớn phải đẩy nhanh hơn nữa công tác tin học hóa trong các bệnh viện trên tinh thần hỗ trợ các DN đang vận hành hệ thống tin học hiện có để tạo thuận lợi cho việc chiết xuất dữ liệu phục vụ thanh toán, giám định BHYT tự động.

“Tôi đề nghị Bộ trưởng Bộ Y tế, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam có văn bản gửi ngay Chủ tịch UBND các tỉnh để quán triệt chủ trương này. Đây là vấn đề liên quan đến minh bạch hóa, chống tham nhũng, chống tiêu cực. Bệnh viện nào, nơi nào cố tình không làm là có biểu hiện tiêu cực. Nơi nào chậm kết nối, ngành BHXH Việt Nam cần xuống kiểm tra ngay việc thanh toán BHYT. Chúng ta phải cương quyết làm”, Phó Thủ tướng nhấn mạnh.

Bà Trương Thị Mai - Trưởng Ban Dân vận Trung ương, cho rằng CNTT tham gia vào hệ thống giám định BHYT là bước đi quan trọng. Có bước đi này, trong 2 - 3 năm tới, quá trình giám định sẽ mang lại hiệu quả lớn. Người dân sẽ được hưởng lợi từ kết quả đó.

“Nếu 70.000 tỷ đồng, một năm thất thoát khoảng vài ngàn tỷ sẽ làm cho một bộ phận người dân mất đi cơ hội khám chữa bệnh. Phải giữ đồng tiền này hợp lý và máy móc sẽ tham gia vào quá trình này, giúp cho quá trình này minh bạch, hiệu quả”, bà Mai nói.

Đồng thời, ngành y tế, bảo hiểm cần khẩn trương xây dựng, bổ sung, thống nhất, chuẩn hóa tên của các dịch vụ kỹ thuật, thuốc để quá trình kết nối, giám định BHYT được thông suốt.

Ngoài ra, về những kết quả bước đầu trong triển khai thí điểm lập hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân tại Phú Thọ, Bắc Ninh, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam cho biết sắp tới, việc này sẽ được triển khai ra cả nước.

Việc lập sổ quản lý sức khỏe cá nhân nhằm từng bước thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, tư vấn chuyển tuyến, khám bệnh, chữa bệnh, tiến tới mỗi người dân đều được quản lý, theo dõi, chăm sóc y tế toàn diện, liên tục. Đây chính là sự thể hiện rất rõ định hướng xã hội chủ nghĩa, thực sự vì người dân.

Thy Lê