Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, đã khẳng định điều này trước thực tế tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày càng có diễn biến phức tạp.

Một số tỉnh chi tăng trên 70%

Về tình hình thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) 7 tháng đầu năm, ông Đàm Hiếu Trung - Phó Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), cho biết có 91.160.654 lượt khám, đề nghị thanh toán là gần 46.686.219 triệu đồng. So sánh tỷ lệ gia tăng cùng kỳ năm 2016, thấy lượt khám tăng 14,6%, đề nghị thanh toán tăng 29,4%, chi phí bình quân tăng 8,0%.

Trong đó, có 15 tỉnh tăng trên 20% số lượt KCB, như Bình Phước 39,9%; Khánh Hòa 34,2%; Hậu Giang 33%. Có 31 tỉnh gia tăng chi phí KCB trên 40% so với cùng kỳ 2016, một số tỉnh gia tăng trên 70%, như Kon Tum; Lạng Sơn; Khánh Hòa.

Trong 7 tháng, BHXH Việt Nam đã chi trả cho 803.742 lượt KCB với chi phí 1.503 tỷ đồng chi trả cho đối tượng học sinh, sinh viên trên toàn quốc. BHXH các tỉnh/thành phố đã thực hiện giám định, duyệt, áp dụng 11,4 triệu bản ghi về danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế.

15 tỉnh tăng trên 20% số lượt KCB trong 7 tháng đầu năm nay

Đồng thời, ông Trung cho biết, BHXH các tỉnh/thành phố đã từ chối 363.969 danh mục dịch vụ, tỷ lệ 2,95% số đề nghị của cơ sở KCB. Quá trình giám định danh mục vẫn có tình trạng chưa theo sát các văn bản hướng dẫn, đề nghị áp dụng các dịch vụ chưa được Bộ Y tế phiên tương đương. Việc điều chỉnh, bổ sung thông tin còn thiếu.

Tính đến hết tháng 7, toàn quốc có 12.308 cơ sở KCB BHYT liên thông dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT (tỷ lệ bình quân đạt 98,8%), đã có 91,16 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 46.686 tỷ đồng. Tháng 7, số hồ sơ gửi đúng ngày đã tăng, đạt tỷ lệ 43,72% (so với quí I là 25,54%, quí II: 32,39%). Tuy nhiên, nhiều cơ sở KCB vẫn chưa thực hiện tốt việc gửi dữ liệu hàng ngày, yêu cầu sửa, gửi lại dữ liệu nhiều lần.

1.500 bệnh nhân KCB 8 lần/tháng

Về giám định tự động, theo ông Trung, trong 7 tháng, hệ thống đã từ chối thanh toán chi phí của hơn 15 triệu hồ sơ chiếm tỷ lệ 17.3% tổng số hồ sơ đề nghị, tỷ lệ hồ sơ bị từ chối tự động giảm dần giữa các quý. Nguyên nhân chủ yếu do cơ sở KCB chưa thực hiện đúng việc chuẩn hóa thông tin danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế theo bộ mã dùng chung của Bộ Y tế. Một số tỉnh thực hiện chuẩn hóa danh mục chưa cao như Long An, Gia Lai, Lạng Sơn, Lâm Đồng, Đà Nẵng.

Về giám định chủ động, BHXH các tỉnh/thành phố đã thực hiện giám định chủ động 7,6 triệu hồ sơ, chiếm tỷ lệ 8,39% số hồ sơ đề nghị. Trong đó, đã từ chối 89,9 tỷ đồng của 470.685 hồ sơ.

Đặc biệt, qua giám sát trên Hệ thống chi phí KCB, BHXH Việt Nam phát hiện nhiều bệnh nhân KCB nhiều lần. Trong giám sát đợt 3 của hệ thống: 7 tháng/2017 có 1.580 bệnh nhân KCB bình quân từ 8 lần/tháng; KCB tại nhiều cơ sở y tế, từ 3 cơ sở y tế: là 1,57 lần/thẻ (chung toàn quốc 1,14 lần/thẻ).

Cụ thể, ông Trung dẫn chứng như: Bệnh nhân Tiền Văn B, mã thẻ BT 2950100800533 KCB 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm, số tiền 30.367.033 đồng. Trong tháng 1, bệnh nhân đi khám 8 lần, trong đó ngày 3/1 bệnh nhân khám tại 3 cơ sở KCB (trạm y tế phường 3, bệnh viện Quân dân y tỉnh Bạc Liêu, Trung tâm y tế Tp.Bạc Liêu); các ngày 13/1, 23/1, bệnh nhân đi khám tại 2 cơ sở KCB (bệnh viện Quân dân y tỉnh Bạc Liêu, Trung tâm y tế Tp.Bạc Liêu). Trong tháng 3, bệnh nhân đi khám 17 lần. Trong đó, các ngày 23, 30/3 khám tại 2 cơ sở KCB (bệnh viện Quân dân y tỉnh Bạc Liêu, Trung tâm y tế Tp.Bạc Liêu).

Trong 12 lần KCB, bệnh nhân được cấp trùng thuốc Methyl prednisolone trong đợt khám ngày 1/2 và 3/2, 8/2, 20/2 và 21/2; thuốc Omeprazol, Esomeprazole 40, Omemac-20, Esomez trong đợt khám ngày 4/2, 8/2, 14/2; thuốc Paracetamol 650mg, Hapacol 650 trong đợt khám ngày 10/2 và 14/2; thuốc Klamentin 1g trong đợt khám ngày 21/2, 25/2 và 28/2.

Hay với trường hợp của bệnh nhân Đoàn Công T - mã thẻ GD 4750103400040: KCB 70 lần tại 7 cơ sở y tế khác nhau, với số tiền 79.689.988 đồng. Trong đó có 9 ngày bệnh nhân KCB có chi phí tại 2 cơ sở khác nhau: Ngày 14/2, 7/4, 11/4, 8/5, 9/5, 16/5, 18/5, 8/6, 14/6; nhiều lần khám cấp thuốc nhóm thuốc tim mạch, mỡ máu, tiểu đường có giá trị cao, như: Nexium Mups, NovoMix, Crestor… nhiều nhất tại: Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai; công ty CP Bệnh viện quốc tế Đồng Nai; bệnh viện Đại học y dược Tp.HCM; công ty CP Bệnh viện quốc tế chấn thương chỉnh hình Sài Gòn - Đồng Nai.

Các trường hợp nêu trên, BHXH Việt Nam đã yêu cầu các tỉnh/thành phố thực hiện giám định trực tiếp theo đúng quy trình giám định, thu hồi các khoản chi không đúng quy định và công khai trên trang thông tin điện tử của địa phương.

Hay về ngày điều trị kéo dài, BHXH Việt Nam chỉ rõ tại bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng, ngày điều trị nội trú bình quân cao hơn mức bình quân của các bệnh viện chuyên khoa đối với trường hợp sau sinh thường 5,9 ngày. Trong khi tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương là 3,4 ngày, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 2,2 ngày, chung các bệnh viện phụ sản toàn quốc là 3,7 ngày, chênh lệch 2,2 ngày/bệnh nhân.

Thy Lê