Trong 4 tháng đầu năm 2016, cả nước có gần 71 triệu người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), tăng hơn 1% so với năm 2015. Về chế độ giải quyết BHYT, ngành bảo hiểm đã thanh toán trên 44 triệu lượt khám chữa bệnh, chi hơn 20.000 tỷ đồng cho chế độ khám chữa bệnh BHYT.

Có biểu hiện trục lợi, lạm dụng

Đánh giá về kết quả triển khai thực hiện chính sách pháp luật BHXH trong quý I/2016, ông Nguyễn Minh Thảo - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, cho biết chủ trương thông tuyến và điều chỉnh giá các dịch vụ y tế chỉ nhằm một mục đích tối thượng là phục vụ người dân đi khám chữa bệnh được thuận tiện nhất, được hưởng các dịch vụ tốt. Cho đến hết quý I/2016, hai việc trên được thực hiện khá tốt, mang lại nhiều kết quả tích cực, tuy vậy, cũng phát sinh những hành vi có biểu hiện trục lợi, lạm dụng BHYT cần phải được xem xét một cách thận trọng.

Ví dụ về biểu hiện lạm dụng Thông tư 37 về giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, tiền ngày giường tăng lên, “tự nhiên kéo theo” số ngày điều trị bình quân/bệnh nhân đang từ 5,6 ngày, nay tăng lên 6,3 ngày. Việc một số cơ sở có thể kéo dài ngày điều trị để tăng tiền giường, tiền khám chữa bệnh là khả năng có thể xảy ra. Có bệnh viện dù trong phòng có điều hòa nhưng lại không bật, bệnh nhân muốn sử dụng thì phải trả thêm tiền, trong khi cơ sở vật chất đã tính đầy đủ vào quyền lợi của người bệnh.

Bên cạnh đó, vài cơ sở khám chữa bệnh còn tận dụng để tăng tần suất bệnh nhân, bằng cách khuyến khích các bệnh nhân thông tuyến từ cơ sở khác đến khám chữa bệnh mà không phải ở cơ sở đã đăng ký. Vì vậy, có cơ sở ở tuyến quận, huyện tăng đến 44% lượt khám bệnh, trong khi cơ sở ở các xã thì giảm xuống.

Có nơi còn lách luật để được thụ hưởng giá tiền tốt nhất: đang từ bệnh viện hạng 2 thì xin xuống hạng 3 để được thông tuyến, nhằm tăng số lượng bệnh nhân đến khám bệnh... Có cơ sở thì để người dân làm các xét nghiệm chụp chiếu “thoải mái”, như nội soi, khám tim, gan, tai mũi họng… mà không thật sự hợp lý với các biểu hiện lâm sàng, hay để phục vụ thiết thực cho quá trình chẩn đoán.

Việc lạm dụng cũng đến từ phía người có BHYT. Thời gian qua, BHXH đã ghi nhận khá nhiều trường hợp người dân tái khám nhiều lần ở nhiều nơi, trong cùng một thời điểm, để lấy thêm thuốc, thụ hưởng các dịch vụ không thật sự cần thiết cho việc khám sức khỏe.

Mục tiêu đến năm 2020, BHYT bao phủ 90% dân số khó thực hiện

Khó bao phủ BHYT lên 90% dân số

Thông tuyến cũng làm phát sinh thêm cả việc viết giấy giới thiệu chuyển viện từ huyện lên tỉnh dễ dàng hơn. Bệnh nhân “tự do” đến bệnh viện không phải nơi đăng ký ban đầu, rồi tiếp tục xin chuyển tuyến...

Có lẽ tất cả những điều trên giải thích cho việc số người tham gia BHYT tính đến hết tháng 4/2016 chỉ tăng 1,2%, nhưng số lượt khám chữa bệnh tăng lên 5% (tăng hơn 2 triệu lượt) so với cùng kỳ năm ngoái?

Ông Phạm Lượng Sơn - Trưởng ban Thực hiện chính sách y tế, nhấn mạnh câu chuyện lạm dụng quỹ BHYT là chuyện không mới. Tuy vậy, những chính sách mới đang vô tình làm phát sinh ra các hành vi mới, với mức độ tinh vi hơn. Ông Sơn cũng cho rằng cần phải thận trọng, khi kết luận rằng liệu đây có thực sự là tình trạng lạm dụng hay không, hay chỉ là biểu hiện lãng phí?

Tuy vậy, ông Sơn khẳng định việc thông tuyến sẽ không bị khép lại. Năm 2016 mới thông tuyến huyện cho một tỉnh, năm 2021 là hướng tới thông tuyến trên toàn quốc.

Cơ quan BHXH đang thực hiện những giải pháp tích cực để bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Từ tháng 3/2015, BHXH đã rất tích cực để xây dựng Hệ thống thông tin giám định BHYT, để kiểm soát lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh.

Các cơ sở phải có liên kết liên thông tin khám chữa bệnh để biết về tình trạng bệnh nhân trước đó, sử dụng thuốc như thế nào... Hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ được vận hành trước 30/6/2016, được tin là sẽ kiểm soát được tình trạng lạm dụng hiện nay.

Luật BHYT sửa đổi bổ sung được Chính phủ giao cho BHXH Việt Nam thực hiện, phát triển đối tượng sử dụng BHYT đến năm 2020 là bao phủ 90% dân số. Ông Nguyễn Minh Thảo - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, đánh giá đây là một nhiệm vụ rất khó khăn, bởi nhóm dân số tiềm năng thì đã tham gia gần hết.

Sắp tới đây, BHXH sẽ phải phối hợp chặt chẽ hơn với Bộ Y tế và Bộ LĐ-TB&XH để tăng nhanh và tăng ổn định đối tượng tham gia. Việc phát triển đối tượng vẫn còn những hạn chế như việc nhiều DNTN, DNNVV chưa tuân thủ pháp luật, trốn đóng BHXH, BHYT cho người lao động...

Hiện nay, người mắc bệnh HIV cũng được đưa vào nhóm đối tượng tham gia BHYT. Tuy vậy, tỷ lệ người nhiễm HIV tham gia BHYT ở Hà Nội và Tp.HCM còn thấp, mới chiếm lần lượt là 30% và 35%. Việc cung ứng ARV - thuốc điều trị HIV dành cho bệnh nhân, cũng mới chỉ có ở khoảng 100 cơ sở. Hiện tại, việc ARV sẽ được cung ứng theo phương thức nào, quản lý và chuyển thuốc đến các cơ sở ra sao vẫn mới chỉ dừng ở mức bàn thảo.

Ông Thảo chia sẻ một điểm khó nữa trong việc cấp phát thuốc ARV là nhiều bệnh nhân còn tâm lý e ngại, không sẵn sàng đến các cơ sở cấp phát thuốc lạ. Thời điểm này, Quỹ bảo hiểm cũng sẽ chưa chi trả cho thuốc ARV. Đến năm 2018, Quỹ bảo hiểm sẽ đảm bảo chi trả 40 - 50% cho thuốc ARV.

Phuơng Nguyên