Thời gian gần đây, tình trạng gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT.
Nâng khống số lượng dịch vụ để kiếm lời
Mới đây, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Bình Thuận cho biết, dù chỉ kiểm tra những cơ sở khám chữa bệnh (KCB) có dấu hiệu nghi vấn nhưng BHXH tỉnh đã phát hiện hàng loạt vi phạm. Đơn cử, thanh toán sai tiền giường, áp giá sai các dịch vụ kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh (chụp X-Quang thường cho kết quả in trên phim có kích thước nhỏ bằng hoặc dưới 24x30cm, nhưng thanh toán giá chụp X-Quang phim có kích thước lớn trên 24x30cm; chụp X-Quang số hóa cho ra kết quả in trên 1 phim nhưng thanh toán theo giá 2 phim).
 |
|
Xử phạt nặng với những hành vi vi phạm trong lĩnh vực y tế. |
Ông Phạm Xuân Toan, Giám đốc BHXH tỉnh Bình Thuận cho biết, sai phạm nhiều nhất vẫn là việc thanh toán tiền khám bệnh, thanh toán ngày giường không đúng theo Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế như: Thực hiện thanh toán tiền khám bệnh tại những bàn khám có trên 65 lượt khám/ngày; thanh toán ngày giường nội khoa loại 1 ở những bệnh nhân chẩn đoán viêm họng, viêm amydal, viêm khớp, viêm da dị ứng…; thanh toán tiền giường nội khoa loại 1 ở những bệnh nhân điều trị tại khoa được tổ chức theo hình thức liên khoa (tim mạch, cơ xương khớp, nội tổng hợp...). Sau kiểm tra, BHXH tỉnh đã chấn chỉnh và đề nghị thu hồi về quỹ BHYT số tiền thanh toán sai quy định.
Tương tự, mới đây, BHXH tỉnh Quảng Nam nhận được phản ánh của người dân về việc họ không đi KCB nhưng nhận được tin nhắn từ phía cơ quan BHXH về việc đã đi KCB BHYT. Để không ảnh hưởng đến quyền lợi của người dân, ngay sau đó, BHXH tỉnh Quảng Nam đã vào cuộc xác minh có hay không hành vi trục lợi quỹ BHYT.
Theo BHXH tỉnh Quảng Nam, rất nhiều khả năng đối tượng nào đó đã mượn thẻ BHYT của người dân để đi KCB BHYT. Bởi trước đó, BHXH tỉnh Quảng Nam kiểm tra xác minh trường hợp cho mượn thẻ BHYT của trường hợp bà Nguyễn Thị M. (sinh ngày 7/9/1977, thường trú tại thôn 1, xã Tiên Thọ, huyện Tiên Phước). Theo đó, bà M. xác nhận có cho bà Chu Thị Th. mượn thẻ BHYT và CMND để khám và điều trị ung thư cổ tử cung. BHXH tỉnh Quảng Nam đã tổng hợp số tiền bà Chu Thị Th. đã hưởng từ việc sử dụng trái phép thẻ BHYT của bà M. là 98.731.507 đồng. Trong đó, số tiền quỹ BHYT đã chi trả là 81.506.667đồng.
Nâng mức xử phạt
Theo ông Lê Văn Phúc, Trưởng BanThực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, tình trạng gian lận, trục lợi xảy ra tại 2 quá trình chính bao gồm: Trục lợi trong tham gia BHYT (thu/đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT) và trục lợi trong KCB BHYT.
“Một số người không tham gia BHYT đã mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi KCB BHYT. Một số trường hợp sau khi người bệnh đến KCB, nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán”, ông Phúc cho biết.
Trước thực tế trên, BHXH Việt Nam cho biết, Chính phủ vừa ban hành Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.
Theo Nghị định 117/2020/NĐ-CP, tất cả các hành vi vi phạm lĩnh vực BHYT được quy định trong nghị định có thể bị phạt tiền vi phạm hành chính từ 200.000 đồng tới 70 triệu đồng, tùy theo mức độ vi phạm, mức độ gây thiệt hại.
Mức phạt tối đa này đã được điều chỉnh tăng lên so với mức phạt tối đa 50 triệu đồng được quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP đang áp dụng hiện nay. Trong đó hành vi vi phạm có mức xử phạt cao nhất thuộc nhóm các vi phạm quy định về quản lý thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác trong khám chữa bệnh BHYT.
Cụ thể, đối với hành vi kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng, mức phạt cao nhất là 70 triệu đồng được áp dụng cho mức vi phạm có giá trị từ 60 triệu đồng trở lên.
Đối với hành vi kê đơn, phát thuốc, cung ứng hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đầy đủ trong khám chữa bệnh BHYT, mức phạt cao nhất được xác định là 50 triệu đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 160 triệu đồng trở lên.
Bên cạnh đó, một số vi phạm khác có mức phạt lên tới 50 triệu đồng như: Vi phạm quy định về xác nhận không đúng mức đóng của đối tượng tham gia BHYT với mức vi phạm có giá trị từ 150 triệu đồng trở lên; Áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với mức vi phạm có giá trị từ 120 triệu đồng trở lên…
Thy Lê
