Thông tin tại Hội nghị trực tuyến thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 10/2017 ngày 31/10, cho thấy tình trạng trục lợi quỹ BHYT vẫn chưa có dấu hiệu giảm, thậm chí ngày càng tinh vi với nhiều thủ đoạn hơn.
21 tỉnh chi vượt quỹ
Về tình hình thanh toán chi phí KCB 9 tháng năm 2017, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), cho biết, tính đến 31/9, đã có 122,6 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 63.593 tỷ đồng, tăng 7.579 tỷ đồng (so với 31/8/2017).
Có 21 tỉnh có chi phí KCB BHYT 9 tháng vượt quỹ KCB BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng. Có 6 tỉnh có số chi KCB BHYT bội chi cao, là: Nghệ An - 919 tỷ đồng; Thanh Hóa - 780 tỷ đồng; Quảng Nam - 579 tỷ đồng; Quảng Ninh - 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh - 281 tỷ đồng; Hải Dương - 247 tỷ đồng.
BHXH các tỉnh/thành phố đã thực hiện giám định, duyệt, áp dụng 11,4 triệu bản ghi về danh mục thuốc, DVKT và vật tư ý tế (VTYT).
Theo đó, BHXH các tỉnh/thành phố đã từ chối 358.668 danh mục dịch vụ, tỷ lệ 2,74% số đề nghị của cơ sở KCB.
Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), cho biết nguyên nhân chính làm gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT là khám vượt định mức nhiều bệnh nhân/bàn khám ngày. Bệnh viện đa khoa (BVĐK) thành phố Vinh có ngày, bác sỹ khám 180 bệnh nhân.
Tiếp đó là thực hiện DVKT không bảo đảm định mức thời gian: BVĐK thành phố Vinh 1 bác sĩ thực hiện 62 ca nội soi tai mũi họng, 163 ca siêu âm/ngày (định mức 15 phút/ca nội soi tai mũi họng); BV Thái Thượng Hoàng - Nghệ An: hàn Composite cổ răng 24 răng/lần điều trị, bình quân 5 phút/răng (định mức quy định là 30 phút)..
“Tôi đã tự đi khám tại một phòng khám tại Bình Dương. Vào khám, bác sỹ chỉ định 3 câu, sau đó yêu cầu chụp cột sống cổ, sau đó không cho tôi xem phim chụp và kết luận tôi bị thoái hóa cột sống cổ, trong khi cổ tôi vẫn bình thường”, ông Phúc nói.
Về tách DVKT, ông Phúc liệt kê một loạt các chỉ định như nội soi tán sỏi niệu quản thanh toán thêm PT Nội soi nong niệu quản hẹp; ghi tên một DVKT thành một DVKT khác giá cao hơn: “Phẫu thuật cắt ruột thừa” ghi thành “Phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc”; “Cắt u buồng trứng” ghi thành “Cắt u buồng trứng cắm sâu trong tiểu khung”...
Ngoài ra, tần suất KCB cao tại một số địa phương cũng khiến bội chi quỹ, vì cơ sở KCB vì thu hút bệnh nhân bằng các hình thức khuyến mãi, tặng quà; miễn phí xe đưa đón; kéo dài ngày điều trị nội trú… Dẫn tới, ngày điều trị bình quân năm 2017 tăng 1,5 ngày so với 2016.
|
Tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi với nhiều thủ đoạn hơn
Chưa có biện pháp xử lý
Cùng với đó, theo thống kê của BHXH Việt Nam, trong 10 tháng năm 2017, thống kê của Quỹ BHYT cho thấy, có 131 người nhận mức chi trả từ 50 triệu đồng trở lên, 202 người nhận mức chi trả từ 500 triệu đồng tới 1 tỷ đồng. Đặc biệt, có 25 người nhận mức chi trả từ 1 tỷ đồng tới 3,6 tỷ đồng.
Đáng chú ý, ông Đức cho biết trong 10 tháng năm 2017, quỹ BHYT phát hiện có hơn 13.100 khám bệnh từ 50 lần trở lên, với số tiền được quỹ chi trả là 645 tỷ đồng, trong đó có 3.761 lượt khám hơn 100 lần.
Tình trạng lợi dụng quy định KCB thông tuyến huyện để đi KCB nhiều lần tại nhiều bệnh viện khác nhau đang khá phổ biến. Điều này làm gia tăng số chi phí tiền thuốc và dịch vụ y tế, gây thiệt hại cho quỹ BHYT.
Như trường hợp của bệnh nhân M.B.N (53 tuổi, quận 12, Tp.HCM). Từ tháng 1 - 23/10/2017, bệnh nhân này đã đi khám 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau, với số tiền được quỹ BHYT chi trả là gần 129 triệu đồng.
Đối với bệnh nhân M.B.N., theo BHXH Tp.HCM, bệnh nhân này có nhiều bệnh liên quan tới bệnh tâm thần, xương khớp nên tất cả bệnh viện Tp.HCM đều “biết tiếng” từ năm 2011, khi đi khám không được phục vụ, bệnh nhân này sẽ quậy phá.
BHXH Tp.HCM đã có lần đề nghị làm việc nhưng không cách nào làm việc được với bệnh nhân này. Do vậy, nhiều bệnh viện trong Tp.HCM khi khám phát hiện bệnh nhân này có sự trùng lắp, bệnh viện chấp nhận xuất toán, còn hơn để bệnh nhân quậy phá.
Phía đại diện BHXH Việt Nam cũng cho biết, như trường hợp bệnh nhân M.B.N có dấu hiệu tâm thần nên rất khó xử lý. Về giám định điện tử, dù chỉ ra nhiều số liệu rất có giá trị.
Tuy nhiên, đây chưa phải kết luận cuối cùng để từ chối thanh toán, vì đang trong giai đoạn thực hiện chưa phải là kết luận cuối cùng - nó mới chỉ là công cụ.
Thy Lê
