BHXH Việt Nam cho biết, số lượt khám chữa bệnh (KCB) và hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế (BHYT) đang tăng từng ngày. Nếu như năm 2015, ngành BHXH thanh toán cho khoảng 130 triệu lượt người, thì đến năm 2016 đã tăng lên khoảng 148 triệu lượt.
Do vậy, việc vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên, là cơ quan BHXH, cơ sở KCB và người dân.
Tp.HCM liên thông thấp nhất
Về tình hình triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc, cho biết tỷ lệ liên thông dữ liệu toàn quốc bình quân 6 tháng đạt 98,1%, 3 tỉnh có tỷ lệ liên thông thấp nhất là Bắc Ninh (89,1%), Tp.HCM (93,2%), Long An (94,8%).
Tỷ lệ liên thông hàng ngày thấp do nhiều cơ sở KCB chưa thực hiện tốt việc đồng bộ danh mục dùng chung, yêu cầu sửa, gửi lại nhiều lần. Tháng 6/2017, dữ liệu gửi trong ngày đạt 43,7%, 21 tỉnh có dữ liệu trên 80% dữ liệu gửi chậm sau 3 ngày đặc biệt là Bình Phước, Ninh Thuận, Bà Rịa - Vũng Tàu, Khánh Hòa. 47 tỉnh vẫn có phòng khám, bệnh viện chưa gửi dữ liệu lên hệ thống, chủ yếu là Tp.HCM, Hà Nội, Ninh Bình, Long An, Bắc Giang.
Hệ thống đã thiết lập các quy tắc kiểm tra thẻ, mức lương, kiểm tra danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế và logic tính toán. Trong 6 tháng đầu năm, có 14 triệu hồ sơ ở trạng thái từ chối toàn bộ hoặc một phần. Hồ sơ bị từ chối tự động giảm dần sau mỗi tháng nhưng tỷ lệ vẫn cao (19,2% số hồ sơ, 8,8% chi phí) trong đó gần 80% do dữ liệu của cơ sở KCB áp sai mã dùng chung.
Cụ thể, thống kê các lý do từ chối qua giám định tự động, BHXH Việt Nam cho biết: thuốc ngoài danh mục sử dụng chiếm 40,82%, dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục thực hiện 37,64%, vật tư y tế ngoài danh mục sử dụng 2,63%, dịch vụ kỹ thuật giá cao hơn phê duyệt 3,28%.
Ngoài ra là các lý do: thuốc sai giá trúng thầu, vật tư y tế sai giá trúng thầu, vật tư y tế nằm trong cơ cấu giá, máu vượt quá giá tối đa, KCB khi thẻ chưa đến hạn… Tổng cộng đã có trên 14.583.335 hồ sơ, với số tiền bị từ chối là 3.762.117 triệu đồng.
Trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống, BHXH Việt Nam đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định, từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng.
Từ tháng 4/2017, hệ thống thông tin giám định BHXH đã kết nối với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh để chia sẻ thông tin về tình hình sử dụng quỹ BHYT, những dấu hiệu lạm dụng để phối hợp kiểm tra, ngăn ngừa Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam.
![]() |
Công tác phòng và KCB đang có những thay đổi căn bản
Tiếp tục kiện toàn
Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, đánh giá với hệ thống này, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian KCB. Các cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trên Cổng dữ liệu để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT.
Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, phần mềm này là một trong những nội dung quan trọng để BHXH Việt Nam tiến tới mục tiêu hiện đại hóa ngành BHXH, sẵn sàng triển khai thực hiện giao dịch điện tử lĩnh vực BHYT ngay khi Nghị quyết của Chính phủ về giao dịch điện tử lĩnh vực BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) được ban hành.
Đặc biệt trước đó, phát biểu tại lễ khai trương Cổng dữ liệu y tế và hệ thống giám định BHYT, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam nhấn mạnh đây là thời điểm không chỉ mang ý nghĩa lịch sử với BHYT mà cả với ngành CNTT. Lần đầu tiên có một dịch vụ ứng dụng CNTT kết nối toàn bộ hệ thống BHYT, dữ liệu về BHYT từ tất cả các cơ sở KCB, khởi đầu cho việc hiện thực hóa công tác giám định điện tử chi phí KCB BHYT, mang lại lợi ích vô cùng thiết thực.
Tuy nhiên, Phó Thủ tướng cũng yêu cầu Bộ Y tế và BHXH Việt Nam tiếp tục vận hành hệ thống an toàn, liên tục cập nhật danh mục kỹ thuật, dịch vụ y tế, danh mục thuốc bảo đảm công tác giám định, thanh toán BHYT thông suốt.
Đồng thời, toàn bộ hệ thống các bệnh viện phải tiếp tục tin học hóa với hai cấp độ: kết nối toàn hệ thống để phục vụ công tác điều hành của ngành y tế, tập trung dữ liệu phân tích xu hướng bệnh tật của từng nơi, từng nhóm đối tượng, nhóm tuổi... Từ đó phục vụ công tác hoạch định chính sách chăm sóc sức khỏe nhân dân sát thực tế, tạo ra những bước thay đổi căn bản trong phòng bệnh và KCB.
Thy Lê