Tại hội nghị Cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, bảo hiểm y tế (BHYT) tháng 5/2017, diễn ra chiều ngày 23/5, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, đã chỉ rõ nhiều trường hợp, cơ sở y tế có dấu hiệu trục lợi BHYT.
Từ chối thanh toán 3.000 tỷ đồng
Ông Đức cho biết, trong 4 tháng đầu năm 2017, có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Tuy nhiên, hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán, với số tiền gần 3.000 tỷ đồng, do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp, hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.
Qua phân tích dữ liệu trên toàn quốc, ông Đức cho biết, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ.
Cụ thể như việc kéo dài ngày nằm viện, bệnh nhân phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần: Bệnh viện (BV) mắt Thanh Hóa (7,1 ngày), BV mắt Thái Nguyên (6,3 ngày) BV Mắt Sơn La (7,5 ngày), chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng.
Thanh toán thừa các dịch vụ đo công suất thủy tinh nhân tạo, siêu âm chẩn đoán, siêu âm đo trục nhãn cầu: BV mắt Thanh Hóa, BV mắt Nghệ An.
Chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật, sai kỹ thuật: Cholesterol (BV mắt Thanh Hóa), bộ mỡ (TTYT huyện Đàm Hà, Quảng Ninh), xét nghiệm HbA1C dưới 3 tháng, thanh toán thừa các dịch vụ kỹ thuật đã kết cấu trong giá dịch vụ... số tiền trên 1 tỷ đồng. Thanh toán thừa 5 dịch vụ đồng thời với xét nghiệm khí máu tại BV 1,19 tỷ đồng.
Chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng, lựa chọn thuốc giá cao (quý I/2017 chênh lệch giữa sử dụng Cefrtriaxon 2g và 1g lên tới 10,5 tỷ đồng).
Đặc biệt, BHXH phát hiện trục lợi trong khám chữa bệnh, thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.347 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.
Như trường hợp bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội, Tp.HCM) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 - 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn Tp.HCM, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt...
Hay bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình - Sóc Trăng) từ 1/7/2016 - 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng.
“Những bệnh nhân điều trị không đỡ, tại sao giữ lại mà không chuyển lên tuyến trên, có vấn đề gì ở đây”, ông Đức đặt câu hỏi.
|
Nhiều trường hợp chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết để trục lợi
Chưa có cơ sở nào bị phạt?
Bổ sung thêm thông tin, đại diện BHXH Việt Nam cho biết, có cơ sở y tế chỉ chụp 1 phim X quang, nhưng thanh toán 2 - 3 phim, tách dịch vụ để thanh toán trục lợi. Vậy quỹ BHYT làm sao có thể chi trả cho việc này.
Có trường hợp 1 ngày, 1 bác sỹ khám tới 180 bệnh nhân, thực hiện nội soi tai mũ họng 150 lượt. Người bệnh hơn ai hết hứng chịu chuyện đó.
Thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tăng vọt. Đặc biệt khu vực phía Bắc, ở các tỉnh như Thanh Hóa, Nghệ An, cứ 100 bệnh nhân vào KCB, có trên 20, thậm chí 22 bệnh nhân điều trị nội trú.
“Chúng tôi thấy, ở Thanh Hóa, gần 100 số cơ sở KCB được kê thêm gấp đôi giường bệnh. Nhân lực 0,4 - 0,6 nhân viên y tế trên một giường bệnh. Với việc sử dụng giường bệnh như vậy, chắc chắn chất lượng KCB không bảo đảm”, đại diện BHXH cho biết.
Ngoài ra, liên quan tới hợp đồng và trang thiết bị xã hội hóa, hiện nay cơ quan BHXH ký hợp đồng với các bệnh viện từ công lập, tư nhân, phòng khám tư nhân. Tuy nhiên, phòng khám cứ ra đời, trong khi BHXH chưa có cơ chế về việc từ chối ký hợp đồng đó. Dẫn tới, có nhiều cơ sở y tế còn “thu dung” người bệnh, để trục lợi quỹ BHYT.
Vì vậy, BHXH đang đề xuất, nghiên cứu đưa vào trong luật một điều khoản về tạm dừng, chấm dứt hợp đồng với những cơ sở vi phạm. “Nếu chúng tôi có quyền thanh tra và xử phạt thì sẽ hiệu quả hơn. Nhưng chúng tôi chỉ có quyền kiến nghị, nên tình trạng trục lợi vẫn diễn ra”, ông Đức chia sẻ.
Thy Lê
